הפרעת קשב וריכוז ADHD

אחת הבעיות הכי נפוצות שניראות על ידי נוירולוג ילדים בקהילה (שלא בבית החולים), היא הפרעות ביכולות קשב וריכוז.

הפרעת קשב וריכוז היא לא המצב בו אתם לא מקשיבים למורה…יכול להיות שהיא פשוט משעממת.

מדובר ב"הפרעה שקופה" כלומר הם עצמם לא רואים תמיד את הבעייה ולדעתם, אין בעייה. הרבה פעמים הם מאשימים את כולם, החברים ההורים, המורה בבעיות שצצו, לא תמיד רואים איפה הם לא בסדר.

הפרעת קשב היא גנטית, תורשתית, עם תורשתיות גבוהה. אם לשני ההורים יש הפרעת קשב, לילדים יש  סיכון של כ-50% להיות עם הפרעת קשב. כיוון שהרבה מבוגרים עם הפרעת קשב נוטים להתחתן זה עם זה. יש לכך משמעות קלינית, והסבירות לילדים עם הפרעת קשב- עולה.

מדובר בסוג של קשיים בויסות היכולות לחוות את הסביבה באופן המתאים. הרבה מהם מסתובבים עם חוויה וקליטה של הרבה דברים ואירועים הקורים בו זמנית, כמו צפייה בהמון עוצי טלוויזיה באותו הזמן.  העולם נראה מפורק, מלא גירויים אורות ורעשים. החוויה הזו היא מולדת, ולכן ככה הילד מכיר את העולם, זו החוויה שלו. לילדי ADHD אין תמיד את היכולת להבין שהחוויה שלהם שונה מזו של אחרים. הילדים הללו אינם רואים את הקושי, אלא את התוצאות שלו, ואז מתקבלים תיאורים של  "הוא ילד שובב" "הוא ילד עצלן, הוא מאוד חולמני" ועוד.

כאשר מדובר על הפרעת קשב, לא מדובר על חלק אחד במח שאינו תקין ועובד לא טוב. מדובר בתפקוד לקוי של מערכת-רשת של עצבים וחווטים בין אזורים שונים במח, האחראים על תפקודים שונים.

השליח העצבי בין חלקי המח השונים, האמור לתווך ולהפעיל את האזורים האלו בצורה טובה, הוא דופאמין.  הבעיה היא לא בחוסר הנוכחות שלו, אלא בזמינות שלו וביכולת ניצול שלו בין תאי עצב שונים ואזורים שונים במח.  ניתן לראות כי לאחר שהוא מופרש מתא עצב אחד לשני – יש פחות קולטנים שמגיבים אליו בצד השני. מאידך, יש פרוק וספיגה שלו, בצורה מהירה מדי, עוד לפני שהצליח להעביר את המסר. אפשר לומר כי מערכת סילוק הדופאמין פועלת באופן יעיל מידי.

המערכת הדופאמינרגית היא מערכת המופעלת ופועלת בעזרת דופאמין בעיקר וממוקמת במקומות שונים במוח – מרכז המח, חלקים קדמיים, אמיגדלה, מח קטן ועוד. זו הסיבה לכך שלהפרעת קשב יש ביטויים מרובים.

שלושה אזורים במוח מעורבים ב-ADHD:

האזור הפרונטסטריאטלי –  אחראי על ארגון, תכנון וזכרון עבודה

האזור הפרונטו לימבי – שפגיעה בו תביא לביטויים של אימפולסיביות ופעלתנות יתר ואגרסיביות, עם קשיים במעגלי קבלת החלטות.

פרונטוצרבלארית – המקשרת בין האונות המצחיות למוחון – מביאה לייצוב של קורדינציה מוטורית ותחושת זמן .

מעצם ההבנה כי מדובר בליקוי במערכת הדופאמינרגית, ניתן להבין כי העלאת הדופאמין במוח עשויה לסייע. עלייה באדרנלין יכולה להעלות את הדופאמין. לכן ילדים עם הפרעת קשב מגיבים בניסיונות להעלות את האדרנלין, לא  רק רולטת כביש, אבל פעלתנות יתר בכלל, שהיא הדרך הפשוטה ביותר להעלות את האדרנלין. תזוזה ובהמשך ריגושים עושים אותם מרוכזים יותר (לטפס גבוה, התנהגות מסכנת וכו'). יש גם מאכלים מסוימים שמעלים את הדופמין (שוקולד, קולה, קפה וסיגריות ובהמשך אפילו חומרים אחרים). לכן יש נטייה לעשן מגיל צעיר וקושי גדול יותר להיגמל. בגיל מבוגר יותר מופיעים דכאון ובעיות שינה.

חשוב לזכור כי כל התרופות בקו הראשון של הטיפול בהפרעות קשב, הן תרופות ממריצות, מעלות אדרנלין ולכן לא מרדימות ולא גורמות לילד להפוך לזומבי.

טלוויזיה ומחשבים אינם הגורם להיווצרות הבעיה, הטלויזיה מספקת למוח תנועה, ולכן מרכזת קשב. משחקי המחשב בנויים על העלאת הדופמין במוח, דיוק מה שילדי ADHD צריכים, לכן הם נוטים להתעסק במשחקי מחשב, יותר מחברים בני גילם.

הגדרת האבחנה

הבעיה הגדולה ביותר היא באמת ההגדרה. הבעיה נובעת בעיקר משום שאין מבדק או מבחן אובייקטיבי  או ממוחשב , מספיק מהימן (גם לא  TOVA או MOXO או BRC שנפוצים) ויש צורך בהערכה קלינית של הרופא . לא מדובר באבחון ברור וחד משמעי כמו אבחון של אנמיה בבדיקת דם.

חשוב לציין, כי אם מאבחנים רק לפי מה שרואים ולא לפי ההשפעה של הבעיה על הנבדק וההפרעה שהיא גורמת לו, נוכל להתרשם כי  17% מהאוכלוסייה סובלת מ ADHD.  אם מביאים בחשבון גם את ההפרעות והחוסרים שנוצרים, הבעיה נותרת רק ב כ – 7% מהניבדקים.

יש לזכור, כי בעיה בקשב וריכוז אינה באופן מוחלט הפרעה המצריכה התערבות או טיפול. האבחנה של קיום בעיה בקשב וריכוז אין משמעה שיש הפרעה. בחלק מהמקרים אפשר להתמודד עם הבעיה ללא צורך בהתערבות. (כמו שלא תמיד צריך להתערב תרופתית כשיש קומה נמוכה או משקל עודף).

חשוב לזכור , כי הפרעת קשב היא בעייה שנולדים איתה ואינה נעלמת, היא נמשכת, משתנה ומקבלת תמונת התנהגות והתנהלות שונה, בכל שלבי החיים. בלימודים, בזוגיות, בתעסוקה (גם כשכיר וגם כמנהל צוות) וגם ביחסים בתוך המשפחה. הבעיה נשארת ומורגשת בתחומים רבים ושונים אם אינה מטופלת.
כ-70% מהילדים ממשיכים ללקות בבעיה כמבוגרים, מחציתם מדווחים על קשיים מרובים, ומחציתם ימצאו את עצמם מתפקדים היטב ללא קשיים בסביבות חיים שונות. לרבים מהמאובחנים יש לפחות בן משפחה אחד עם אבחנה זו.

יש גם גורמים סוציו-אקונומיים הקשורים בשכיחות מוגברת של ההפרעה: כמו קושי זוגי ומאבק הורי, הורים  חסרי סבלנות או דיכאוניים, מעמד נמוך, אזור עירוני ועוד.

כנקודות למחשבה:

  • אין הוכחה כי חשיפה לטלוויזיה או משחקי מחשב קשורים להופעת המחלה.
  • מחקרים מראים ירידה של 70% !! בסיכוי של בני נוער הסובלים מהפרעות קשב ומטופלים תרופתית להתמכר לסמים קשים
  • הסיכוי של בני נוער עם הפרעות קשב , אשר אינם מטופלים תרופתית ונוהגים (ברישיון כמובן) להיות מעורבים בתאונות דרכים קשות, גדול פי 4!!! לעומת בני נוער שאין להם את הבעיה או כאלה שיש להם את הבעיה ומטופלים תרופתית ונמצאים במעקב רפואי.

 

גיל, מין, ותחלואה נלוות

כאשר מנסים לפלח באיזו אוכלוסיה או מגדר ישנם מקרים רבים יותר של הפרעת קשב יש הטיות רבות שמשנות את התמונה לדוגמא – בנות מראות יותר תמונה של – Predominantly Inattentive Type  (יותר שקטות ולא מפריעות) ולכן הן פחות נשלחות לאיבחון ופחות מאובחנות.

גם התחלואה הנלוות מהווה מקור להטייה. דיכאון, חרדות, הפרעות שינה, מצבים משפחתיים, טיקים, הפרעות אובססיביות ואפילו ילדים מחוננים, כל אלה ועוד, מהווים מצבים שיכולים להתלוות להפרעת קשב, ויכולים ליצור תמונה של כאילו הפרעת קשב. לכן הרופא הבודק חייב להתייחס לכל אלה במפגש.
הטיות נוספות קשורות בנושאים תרבותיים חברתיים כמו קבוצות מוצא שונות, חרדים, ערבים ישראליים, שנוהגים לאבחן פחות ומתייחסים אל העניין אחרת.

מקובל היום שאחוז הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב הוא בין 5-10% מילדי בית הספר היסודי. היחס בין בנים לבנות הוא 4 : 1. שיעור ההיארעות הוא תלוי גיל, השיא הוא בגיל 8-10 שנים וישנה ירידה מהותית לקראת סוף גיל ההתבגרות.
השינוי בשיעור ההפרעה בין ילדים למבוגרים ניתן להסברים שונים: לדוגמא- הבוגרים בוחרים לעצמם אפיקי התנהלות ומקצועות בהם הפרעת הקשב והריכוז מפריעה פחות. חלקם בוחרים להיות עצמאיים ולא תחת מנהל, חלקם בוחרים בעבודות מרובות שינויים כמו נהגים מובילים, או במקצועות בהם יצירתיות היא שם המשחק- כמו בידור או אומנות. כמו כן ישנן הוכחות נוירו ביולוגיות לשינויים הקורים לאורך השנים, כלומר יש מידה מסוימת של שיפור ביחס לילדות.

לעניין התרבותי יש משמעות גדולה. למשל הבריטים בעלי גישה שונה לעניין הפרעת הקשב ושם שיעור הילדים המאובחנים כילדי ADHD נמוך ביותר. בין השאר ניתן לראות כי הם יותר מחמירים בשאלוני ההערכה, כך שרק הקריטריונים בעלי הדירוג הגבוה ביותר נחשבים. דבר זה יכול להביא להערכת פחת של הבעיה. המצב הקיצוני ביותר מוכר היום בסין, שם טוענים שאין הפרעות קשב וריכוז.

ממחקרים שונים ניתן להתרשם כי במקומות שונים שעור ההפרעה מדווח באחוזים שונים, לדוגמא:

פינלנד  6.6%

גרמניה 11%

איטליה 4%

הולנד 1.8%

ספרד 14.4%