הפרעת קשב – טיפול תרופתי

 

טיפול תרופתי בהפרעות קשב וריכוז, אינו טיפול מציל חיים, כך אני תמיד אומר למטופלים. מצד שני , יש לזכור , כי עצם העובדה השילד או המבוגר העם הפרעת הקשב, סובלים מבעייה אשר מביאה אותם לתסכול רב והם מפריעים לעצמם ברמה האישית, חברתית, משפחתית, לימודית, זוגית או תעסוקתית. הם אינם מתקדמים כפי שהם היו רוצים וחושבים שיכולים, ולא משיגים את המטרות שאליהן הם מכוונים. לכן, ניתן לומר העקיפין שטיפול בהחלט יכול להביא לשינוי ושיפור איכות החיים ולכן גם להציל אותם במקרים מסויימים.

תרופות להפרעת קשב מתחלקות בעיקר לשתי קבוצות:

ממריצות (סטימולנטים): מתילפנידאט (ריטאלין וקונצרטה), אמפטמינים (אדראל, ויואנס,אטנט)

לא ממריצות: תרופות ליתר לחץ דם (קלונידין) ותרופות שמונעות החזר של נוראפינפרין (סטראטרה)

התרופות מוכרות המון שנים, ריטאלין לדוגמא, נימצא בשוק התרופות כבר 60 שנה.  הסיבה לטיפול והימצאות של תרופה זו או אחרת בארץ, בסל התרופות היא בשל שיקולים כלכליים מקומיים ולא בשל איכות. אין תרופות מיוחדות טובות יותר מאמריקה שיפתרו את הבעייה ואין כאלה שאין להן השפעות לוואי. אלו רק סיפורים של השכנה ופוסטים באינטרנט. ההשפעה של כל תרופה היא אינדיבידואלית לכל מטופל ולכן הרופא יוכל להציע טיפולים לפי מה שהוא רואה לנכון להתאים למטופל.

כמובן שיש גם טיפולים אחרים שאינם תרופות ועליהן בחלק אחר כאן באתר. טיפולים אלו תומכים ומשפרים יכולות, אבל לא באים להחליף טיפול תרופתי, אלא לתמוך בתהליך השיפור הכללי. בין השאר, נוכל למצוא טיפולים המקדמים תזונה בריאה, הגברה של פעילות ספורטיבית, הכללה של שינה טובה, אימונים מוחיים ועוד.  אין "תרופה טבעית" ושלא ימכרו לכם חלומות. תהיו רציונאליים. אם הייתה תרופה טבעית כלשהי, כמו לדוגמא לעיסת כרוב ניצנים 3 שעות ביום, וזה מה שהיה מביא לתיקון הבעייה, כל הילדים היו לועסים אותו ומגדלים אותו אורגאני בבית.

עובדה מחקרית מס 1 : בנערים עם הפרעת קשב שלא מטופלת היטב, המביאה למצבי תיסכול יש זליגה לכיוון של שימוש בחומרים מסוכנים וממכרים כדי להביא להרגשה טובה יותר.  טיפול תרופתי בהפרעת קשב וריכוז, למרות השם  הרע שעשו לו, מביא לירידה של כ- 70% בסיכוי להתמכרויות לחומרים מסוכני (אלכוהול וסמים) בקרב בני נוער, אשר נוטלים הטיפול התרופתי ונימצאים במעקב רפואי.

עובדה מחקרית מס 2:  בני נוער עם הפרעת קשב שיש להם נהיגה ואינם מטופלים תרופתית, נימצאים בסכנה לתאונת דרכים קשה עם פצועים והרוגים, פי 4!!! מבני נוער אחרים בני גילם אשר אינם סובלים מההפרעה וכאלה שמטופלים תרופתית.  כמו שהבנתם, אם אתם לא מקשיבים למורה, זה לא נעים ולא מקדם לימודית, אבל אם אתם לא קשובים לכל מה שקורה בכביש ומוסחים ממה שקורה לכם ובתוך האוטו- זה כבר מסוכן !

התרופות המוכרות  ונימכרות בקופות החולים בארץ, כמו ריטלין, קונצרטה ולאחרונה גם פוקאלין, ויואנס, "אדראל קצר" שניקרא גם אטנט, שייכות למשפחה של תרופות ממריצות. שוב, התרופות לטיפול בהפרעות קשב מהקו הראשון לטיפול, אינן תרופות מדכאות, מרגיעות ,מיישנות או מרדימות, הן ממריצות ומעוררות.    התרופות האלו מעוררות פעילות שאינה תקינה ונימצאת ברמה נמוכה באותם אזורי מח  (בעיקר האונות המצחיות,פרונטאליות) הנידרשים לעכב את אלה שפועלים יותר מדי במרץ, אבל לא בצורה טובה, לא מאורגנת ולא מווסתת לצרכים של המטופל.  התגובה לטיפול ברמה המוחית, מביאה לאיזון, והאיזון ניראה בצורה של ויסות- ויסות הקשב, ויסות ההתנהגות, ויסות המוסחות, ויסות האימפולסיביות וגם אפילו ויסות של שובע ורעב  וויסות והפחתה שלמחשבות ו"רעשי רקע" המפריעים להירדם.

 

הפרעת קשב – תרופות

Methylphenidate  =  ריטאלין, קונצרטה

ההתייחסות כאן היא לריטאלין, למרות שקונצרטה מכילה חומר זהה לחלוטין, בשיטת התפרקות שונה המביאה להשפעה של 12 שעות.

ריטאלין הוא הדוגמא העיקרית שכולם מכירים כשמדברים על טיפול תרופתי. החומר הכימי הנמצא בו, Methylphenidate  ,  נימצא גם בתרופה המוכרת קונצרטה. ריטלין היא אחת התרופות הנחקרות ביותר ולמרות שהרבה חושבים  שהיא חדשה ועובדה שלא קיבלנו אותה כשהיינו בבית הספר, עדיין, היא מצוייה פה חצי מאה ונחשבת לאחת התרופות הכי נחקרות. השימוש במתילפנידאט בילדים נחקר כבר עשרות שנים ועד כה לא נמצאו הוכחות לקיומן של תופעות לוואי ארוכות טווח עקב השימוש בתרופה. נכון להיום, איננו מכירים השפעה לרעה מוכחת מחקרית. כמו תמיד ברפואה – יש צורך במחקרים נוספים , אבל בעיקרון, התרופה נחשבת יעילה ובטוחה.

שאלות מוכרות שתמיד עולות בהתייחס לטיפול ריטאלין:

האם ריטאלין ממכר למרות שההתייחסות אליו היא כסמים קשים, ריטאלין אינו ממכר. העובדה הפשוטה היא שיש הרבה ילדים שלא רוצים ליטול התרופה ובאמת אינם נוטלים אותה. באותם ימים ללא הטיפול, הם לא מחפשים כמו מכורים לסיגריות וסוכר לבן, את הריטאלין המוחבא בארון או נימכר בפיצוציות.  הרי שאם הייתה התמכרות, איש לא היה יכול להפסיק גם אם הוא רוצה – נכון?

האם ריטאלין גורם להפרעה בגדילה בניגוד למה שחשבו בעבר, מחקרים מהשנים האחרונות מראים על איטיות קלה בתאוצת הגדילה בשנתיים הראשונות לטיפול יומיומי (כמעט אף אחד בארץ לא נוהג כך). בכל מיקרה, הגדילה אינה נפגעת, אלא יש הגעה לגובה צפוי, מעט מאוחר יותר.

האם ריטאלין גורם לטיקים.  למרות שריטאלין היא תרופה ממריצה ומעלה את הדופאמין היכול להביא ליותר תנועתיות לא רצויה, טיקים. במחקרים מהשנים האחרונות, ניראה כי טיפול טוב ומעקב רפואי כפי הנדרש, מביאים לרגיעה והפחתה של הטיקים. היום אין מניעה לטפל בתסמונת טורט, גם בריטאלין.

אם ריטאלין גורם לבעיות פוריות. זוהי שמועה מוזרה בקרב במטופלים במגזר החרדי. אינה נכונה כלל.

האם ריטאלין יש ליטול רק בימי לימודים. כיוון שההפרעה אינה רק אם מקשיבים למורה או לא, הרי שליטול את התרופה רק ללימודים, בעצם מהווה טיפול חסר , בדיוק כמו לתת מינון מופחת ולא מלא של אנטיביוטיקה לזיהום

האם יש צורך בבדיקות דם לפני כן. התשובה היא לא.

מה קורה עם חולי לב? כן יש לשים לב למטופלים שיש להם מחלת לב או מסתמי לב  היכולים עם הגברה של הפעילות, להביא למצב של תפקוד ללבי לא תקין.  ב2008 הומלץ על ידי ארגון הקרדיולוגים האמריקאי על בדיקת אקג לכל מטופל תרופתי עתידי, אבל איגוד רופאי הילדים האמריקאי דחה את ההמלצה הזו ואמרו כי חייבים לבדוק את הילד בדיקה גופנית ולפיה יוחלט על המשך בירור לבבי וטיפול.  בשל כך יש שימליצו על אקג לפני תחילת טיפול ואם יש אוושה- אקו לב .

אפשר לקחת ריטאלין בפסח? חולי צליאק יכולים לקחת ריטאלין?
ריטלין IR (של 4 שעות "רגיל") מכיל גלוטן, לכן אינו מתאים לחולי צליאק ואינו כשר לפסח.
ריטלין LA,  וקונצרטה ו SR אינם מכילים גלוטן ולא מהווים בעייה לחולי צליאק והם כן כשרים לפסח.

מי מורשה  בישראל  לתת מרשם לריטאלין?

ריטאלין יכול לתת אך ורק נוירולוג ילדים או נוירולוג מבוגרים, פסיכיאטר ילדים או מבוגרים ובארץ יש הרשאה של משרד הבריאות ל"רופאי קשב" (אלו רופאי משפחה או רופאי ילדים שעברו קורס של 5 מפגשים בלבד ללמוד נושא קשב וריכוז ואינם מומחים בנוירולוגיה ילדים ). כפי שאני תמיד אומר – עדיף שאת השינויים בין תרופות ומינונים, יעשה איש מקצוע. כל עוד אין שינוי במינון- רופא המטפל יוכל להמשיך בו. חובה על מעקב מסודר של פעם ב 6 חודשים לכל היותר.

איך עובדת התרופה?

כיוון שהבעייה העיקרית המוחית בהפרעות קשב היא ירידה בכמות החיישנים לדופאמין והסילוק המהיר שלו מתוך המרווח בין תאי עצב, המטרה היא פשוט להציף את האזור ובכך לדרום ליותר חיישנים לפעול ולפינוי ליהיות איטי יותר.    מתילפנידט, שהוא החומר הכימי הפעיל, מעלה את רמות הדופמין באונה המצחית (Frontal Lobe) –בין האוזניים וקדימה.  עלייה של הדופאמין מביאה לעלייה ביכולות ופעילות תקינה של אונות אלה והם מביאות לויסות הרצוי של המטופל. הויסות מביא לשיפור ביכולת קשב, ריכוז, ויסות התנהגות, תנועתיות, שובע ורעב, ויסות רגשי, ועלייה ביכולת של תגובתיות רגשית וסדר קבלת החלטות. כל אלה מביאים את המטופל למצב שבו (בזמן שהתרופה עובדת), הוא יותר מווסת ושולט על אוטוסטראדת המידע והגירויים שהוא נימצא בהם ומביא את עצמו לניהול טוב יותר של עצמו. התרופה עוזרת למטופל שלא יפריע לעצמו.      צריך לזכור שבחומר הכימי הזה יכול לעוד על כמעט כל האנשים, אבל רק לאלה עם הפרעת קשב, הפעולה שלו תהיה באזורים הנכונים והנידרשים ולא סתם תעבוד כמעוררת.

ריטאלין עובדת וטובה ל כ 80% מהמטופלים

יש מספר סוגים של ריטאלין. יש IR של 4 שעות ויש SR של 6 שעות ויש את הקבוצה של LA שהיא ל 8 שעות.  קונצרטה  היא תרופה המכילה אותו חומר כימי. היא פועלת ל 12 שעות. אין פחות.

התרופה מתחילה לפעול תוך פחות משעה ועובדת עד מספר השעות לפי הפורמולציה הנ"ל.  את הריטלאין ניתן לקחת פעם ביום וניתן גם ליותר פעמים , לפי הוראות הנוירולוג  המטפל. היא יכולה להביא ליותר נדודי שינה (היא מעוררת זוכרים, מעלה את האדרנלין) ולכן יש להיזהר מנטילתה מאוחר ביום

מהן תופעות הלוואי ?
למרות שלא כולם "ייהנו" מהשפעות הלוואי שרשומות בדפי התרופה פנימה, הי שכל אחד יוכל אולי זה ממש ניסוי וטעייה / תהייה
לרוב ניראה תופעות לוואי זמניות, כמו: כאב ראש ובטן, עצבנות קלה, בחילה, דפיקות לב ואפילו נימנומיות קלה.  לרוב אלה בעיות מוכרות שחולפות לאחר הסתגלות של כ10 ימים ולכן יש ליטול רצוף ולראות שנעלמות הבעיות . אם השפעות האלו אינן חולפות – יש להתאים את המינון מחדש עם הרופא.
יש כאלה שיגיבו במספר שעות של דכדוך לאחר סוף ההשפעה. הפרעות שינה מוכרות הן נדודי שינה, וקושי להירדם. זה לא תמיד בגלל התרופה, אבל בהחלט יכול להחמיר עימה.  אי שקט ועצבנות יתכנו במטופלים שיש להם גם יותר קשיים בויסות רגשי או קשיים התנהגותיים מוכרים.
השפעות לוואי נוספות תתכנה כגון טיקים, דופק מהיר, טשטוש ראייה סיוטי לילה, יובש בפה, אפאטיות , דיכדוך, עצבות ואף הגברה של כל קווי ההפרעה ביתר שאת במינון נמוך למשקל המטופל. ישנה אפשרות של ריבאונד והחמרה עם סיום השפעה- אם נתקלתם בהשפעה כזו- יש להיוועץ עם הנוירולוג. יש לזכור- ריטאלין עוזר למטופל להביע את יכולותיות ועוזר לו לא להפריע לעצמו . הטיפול אינו פותר בעיות מוטיבציה.

 

אדראל  Adderall  (וגם אטנט Attent)

אדראל היא תרופה מוכרת לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. זוהי תרופה, שכמו הריטאלין, גם היא תרופה ממריצה. היא שייכת לתת קבוצה של אמפטמינים. האדראל שנחשב בידי רבים ל "התרופה החדשה מאמריקה", היא בעצם מאוד ותיקה ונימצא בשימוש רפואי קליני כבר משנות ה80,  ממשפחת האמפתמינים. זו משפחה קרובה ל ריטלין אך נבדלת ממנה. אדרל נמצאת בשימוש למעלה מ 30 שנה ויש עימה המון ניסיון. יותר בחו"ל וניסיון מצבר בישראל
אדראל היא בעצם חיבור של 4 מלחי אמפטמין שונים מעט זה מזה (אם ממש רוצים לחפש עליהם יותר מידע, זהו שמם Dextroamphetamine Saccharate, Amphetamine Aspartate Monohydrate, Dextroamphetamine Sulfate, Amphetamine Sulfate ). הם הושמו יחד לתת האפקט הממריץ לטיפול בהפרעת הקשב. הפורמולציה הקצרה שלה, הפעילה ל 4-6 שעות, המיוצרת על ידי חברת טבע, ניקראת Amphetamine Mix והיום קיבלה את שם ATTENT .

אטנט  (אדראל קצר של חב' טבע), פועלת במשך כ 4-6 שעות. האדראל XR שהוא המקורי עם הפטנט, היא תרופה שפועלת  למשך של עד 12 שעות.

תופעות הלוואי
השפעות הלוואי דומות לאלו של הממריץ האחר והמוכר יותר, ריטאלין. השפעות כגון ירידה בתיאבון, כאב בטן, אבדן תיאבון, כאב ראש, נדודי שינה, שינויים במצב הרוח, סחרחורת, יובש בפה, דפיקות לב.

כיוון שאדראל כאמפטמין, משפיע יותר חזק על מערכת הלב, מטופלים עם מחלת לב, לחץ דם גבוה, יתר פעילות בלוטת התריס, עדיף שימנעו מלקיחתה.  לאדראל יש פוטנציאל התמכרות, לא גבוה, אבל קיים ולכן מטופלים אפשריים עם היסטוריה של התמכרויות עדיף שימנעו. במינונים גבוהים, מוכרת גם השפעה של תסמונת גמילה, אם מפסיקים בבת אחת. השפעה זו , לא קיימת במינונים נמוכים.

• אינה מכילה גלוטן ולקטוז

ויואנס Vyvanse –

Vyvanse   ויואנס היא גם תרופה השייכת למשפחת האמפתאמינים,  דומה לתרופה אדרל ומהווה נגזאו רת כימית עם אותו כיוון פעילות.  החומר הכימי פעיל הוא Lisdexamfetamine Dimesylate
התרופה נימצאת בשוק התרופות החל משנת 2007. היא ניכנסה כחלק מתרופות קשב בהנחות, בשנת 2015.  החומר שבתוכה אינו פעיל לכשעצמו,  ומהווה פרו-תרופה. עליו לעבור תהליך פירוק אנזימטי בגוף, שתוצאתו היא חומר פעיל. התהליך  הזה איטי והוא זה שתורם לפעילות של  עד כ 12 שעות עם רמת תרופה יציבה ללא שינויים גדולים  בדם. פריסה של השפעתו לאורך שעות היממה והיותו פרו-תרופה, מהווה יתרון ומביאה לדווח של  פחות השפעות לוואי, לעומת תרופות אחרות.

אחד היתרונות של ויואנס הוא באפשרות להמיס את התרופה בנוזל וניתן גם לקחתה עם יוגורט. הבליעה של חומר מומס מהווה יתרון לעומת בליעה של כדורים קפסולות אחרות. יש יחסית פחות אפקט של אחרי טיפול (ריבאונד) והיא משפיע על יותר מ90% מהמטופלים..

תופעות הלוואי דומות לאלו של אדראל, כגון כאבי בטן, בחילות, כאבי ראש, אבדן תיאבון, עצבנות. אבל חלקן פוחת ואף נעלם עם הזמן.

 

פוקלין Focalin –

Focalin  Dexmethylphenidate Hydrochloride.
זוהי תרופה המהווה נגזרת של ריטאלין. החומר הפעיל בריטאלין, מתיל פנידאט, מורכב משני חומרים המהווים תמונת ראי אחד של השני. כאשר הבינו שאחד מהם מהווה חלק פעיל והשני מגביר את השפעות הלוואי, השאירו את הפעיל והפחיתו השני. חומר חדש זה הביא למצב שניתן לתת חצי ממינון הריטאלין לאותו אדם , כמו גם משך זמן הפעילות של התרופה הזו מגיע ל10-12 שעות.  לכן ניתן לקחתו פעם ביום.
תופעות לוואי של פוקלין
תופעות הלוואי של פוקלין דומות לתופעות הלוואי של ריטאלין, אם כי הדווחים מהמטופלים, שהיא טובה יותר ועם פחות השפעות לוואי

סטרטרה  Strattera – לטיפול בהפרעת קשב וריכוז

סטרטרה היא תרופה חדישה שאינה שייכת למשפחת הממריצים  כמו ריטלין, אדרל. החומר הכימי הפעיל בסטרטרה  הוא Atomoxetine. . הפעולה של תרופה זו שונה מזה של הממריצים. היא מונעת ספיגה מחדש של הנוראפינפרין (אדרנאלין של מערכת העצבים המרכזית), ללא השפעה על העלאה של דופאמין, כמו ממריצים. ככזו יש לסטרטרה אפיון חיובי והשפעות לטובה על המטופלים. בניגוד לממריצים, היא אינה מדכאת תיאבון, היא מפחיתה חרדות שמדווחות בממריצים שונים, היא אינה מפריעה להירדמות בלילה. בזכות חוסר פעילות דרך השליח העצבי דופאמין , היא מהווה תרופה טובה אפשרית לאלו עם טיקים קשים שמחמירים או מתגברים עם טיפול בממריצים.

לטובה ולרעה, ניתן לומר שהיא משפיעה כל הזמן ללא טווח שעות מוגבל. מצד שני יש לזכור כי בתרופה זו יש לעלות לאט במינונים ותחילת פעולתה, אומנם לאחר שבוע, אבל מגיעים למינון הרצוי והשפעה טובה לאחר 3-6 שבועות. לכן יש חובה לקחתה כל יום ולא ניתן להפסיקה בחופשות קצרות כמו חנוכה וסוכות. אין השפעה מיידית תוך שעה, כמו בממריצים.

ל- סטרטרה יש תופעות לוואי. כש השכיחות הן בחילה ועייפות. כדי לבטל את הבחילה, יש לאכול לפני נטילתה ואם יש עייפות, ניתן לקחת אותה בערב לפני השינה (מה שבממריצים לא ניתן לעשות).

יש חובה לציין כי יצאה אזהרה (Black Box) בארה"ב לגבי סטרטרה, בשל האפשרות המדווחת של מחשבות אובדניות במטופלים ולכן ההורים חייבים לעקוב אחר מצב רוחו של הילד/ה המטופלים בתרופה זו.

 

 

מי מכיל גלוטן ומי לקטוז?

 

תרופה	מכיל גלוטן	מכיל לקטוז
Adderall	לא	לא
Attent	לא	לא
Focalin XR	לא	לא
Vyvanse	לא	לא
Strattera	לא	לא
Ritalin tabs "רגיל" (של 4 שעות)	כן	כן
Ritalin LA  (של 8 שעות)	לא	לא
Ritalin SR  (של 6 שעות)	לא	כן
Concerta	לא	כן